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面部安全注射层次和间隙理论——王岩

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血管栓塞是玻尿酸填充术主要的并发症,不仅给患者带来伤痛,也给整个医美行业带来很多负面影响。因此,注射美容,并发症的预防远远大于治疗。...

面部安全注射层次和间隙理论——王岩

来源:联合丽格第一医院发布时间:2020-02-17

  血管栓塞是玻尿酸填充术主要的并发症,不仅给患者带来伤痛,也给整个医美行业带来很多负面影响。因此,注射美容,并发症的预防远远大于治疗。

  一、面部安全注射层次

  面部血管繁多,但也有独特的走行规律,确掌握面部血管走行,对于预防血管栓塞的发生有重要意义。

  血管栓塞发生的原因:(1)注射层次不合适;(2)注射手法不正确。

  有症状的栓塞具备两个条件:(1)大剂量填充剂误入血管,如某些特殊部位,0.05ml填充剂就可造成有症状的栓塞,出现并发症;(2)高压冲入。

  图1 面部栓塞的预防措施

  为什么大多数栓塞仅表现在特定的注射部位?首先,与东方人的面部特征有关,危险区往往是注射量多的部位;其次,解剖学方面的特殊性,如眉间、鼻、鼻唇沟,有一个共同特点——位于中轴线或中轴旁,是血管分布的密集区,特殊性如下:

  面部供血特点:(1)血管走行有规律,颈总动脉发出颈内动脉和颈外动脉,颈内动脉主要分部到颅腔内,颈外动脉主要分布在颅腔外表面软组织,颈外动脉的主要分支(面动脉、上颌动脉和颞浅动脉等)从外向内走形至中轴线;(2)面部血供非常丰富,尤其在中轴线附近形成大量血管吻合网;(3)中轴线位于骨腔之上,组织薄,缺乏穿支血管;(4)颈内、外动脉在面部有交通支存在,主要是眶上动脉、滑车上动脉与颞浅动脉相互交通,眶上动脉、滑车上动脉与內眦动脉相互交通,一旦注射器误入其中任何一根血管,都可能造成栓子逆流至眼动脉,造成失明等严重并发症;(5)面动脉与表情肌有密切关系,面动脉的大部分分支,走行在表情肌深面,为表情肌供血,只有其末梢才走行在肌肉内部。(图2)

  图2 面部血液供应图

  同名的动静脉相比,静脉管径相对动脉粗大,面部有症状的栓塞一般以动脉表现为主,总结原因有二:(1)动脉血压的作用使栓子向远心端移动;(2)静脉的栓子在静脉压作用下向近心段粗大的血管移动,因此动脉栓塞的表现往往要比静脉多。

  安全的注射填充层次(即血管分布相对较少的区域),是安全注射的保证,但有些“安全填充层次”,即便是临床经验丰富、通面部解剖的医生,也不能全部准确找到,所以可寻找的注射平面是安全注射的关键,分别是骨膜层和皮下层,但也不意味着在这两层的注射是绝对安全的。

  二、间隙理论

  面部解剖“五层理论”,是澳大利亚学者门德尔松[1]提出的,对于整形外科医生非常重要(图3)。

  图3 皮肤“五层理论”图

  第一层:皮肤;

  第二层:皮下脂肪层  有细小动脉和表浅静脉,所以皮下层注射相对安全;

  第三层:肌肉腱膜(SMAS层)  除了颞部和耳前是由少部分腱膜组成,其余都是表情肌,面部所有供血都是围绕表情肌进行,要尽量避免在这层注射,或采取适当方法避免栓塞的发生;

  第四层:支持韧带和间隙 这一层实际上是连接结构,连接第三层和第五层,韧带由致密结缔组织构成,主要起固定软组织的作用,间隙由疏松结缔组织构成,有利于表情肌的收缩。韧带处的填充,是注射过程中的一个难点,容易引起并发症,而大多数面部间隙通过深筋膜和骨膜是容易寻找和辨识的;

  第五层:骨膜层。

  理论上,面部血管栓塞是可以避免的,前提是要掌握面部血管走形的规律,把握“两个安全”,即层次安全和注射手法安全,两者相辅相成、缺一不可,注射手法可以弥补层次上的不足,层次可以增加手法的安全性。

  任何一个部位都存在安全区和危险区,没有绝对安全的填充层次,因此,层次+手法是预防栓塞的关键因素。

  软组织间隙 由疏松结缔组织连接不同组织层次形成的,由周围相对固定的韧带围成,周围重要组织结构位于间隙外部,间隙内无神经、血管跨越分布,是良好的外科平面在临床实践过程中。软组织间隙的解剖学研究和应用对疾病的分析判断和诊治有非常重要的意义,有助于对周围的组织结构形成“立体解剖”概念,更加准确地了解局部解剖的层次顺序,以及各组织结构的相互毗邻关系。[2-3]

  图4 中面部软组织间隙解剖图